七、治疗
阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗是高 血压治疗的重要部分,治疗策略包括针对OSAHS的治疗和针对高血压的药物治疗,尤其OSAHS的治疗非常重要,其对于血压的控制起着“相辅相成”的作用。对OSAHS的治疗,包括生活方式的改变如减肥、体位治疗,一些生活习惯干预如戒烟酒、慎用镇静催眠药,以及无创气道正压通气治疗、手术治疗和口腔矫治器等治疗。治疗的选择要根据患者的不同情况,制定个体化治疗方案。
1.病因治疗:纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病,如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。
2.改变生活方式:对OSAHS患者均应进行多方面的指导,生活方式的改变是睡眠呼吸暂停相关性高血压治疗的基础,一般包括减肥、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物、改仰卧位为侧位睡眠等。
3.无创气道正压通气治疗:被认为是目前成人OSAHS疗效最为肯定的治疗方法,包括普通及智能型CPAP(AutoCPAP)通气和双水平气道正压(BiPAP)通气,以CPAP最为常用,有CO2潴留明显者建议使用BiPAP通气。这种治疗方法使用广泛,特别有利于中、重度患者。睡眠时佩戴一个与呼吸机相连的鼻面罩,由呼吸机产生的强制气流增加上呼吸道内压力,使上气道始终保持开放,应根据每个人的病情调整输送的压力,合并COPD者可选用BiPAP通气。临床观察发现以CPAP治疗OSAHS后,多数患者夜间血压下降并恢复为正常的“杓形”,日间血压有所下降,甚至降至正常,顽固性高血压对治疗的反应较好。给予CPAP治疗过 程中需密切观察患者的血压变化,对血压达到治疗标准的患者应及时减少或停用降压药物,并鼓励患者坚持治疗,增强对CPAP治疗的依从性。
CPAP的适应证:①中、重度OSAHS患者(AHI>15次/h);②轻度OSAHS(AHI5～15次/h)患者,但症状明显(如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等),合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等;③手术前、后的辅助治疗和手术失败者的非手术治疗;④口腔矫正器治疗后仍存在OSAHS者。以下情况应慎用:脑脊液鼻漏、肺大疱、气胸、昏迷、严重循环血量不足、青光眼等。 设定合适的CPAP压力水平是保证疗效的关键,因此在给予CPAP治疗过程中,要对CPAP压力 进行调定。其治疗疗效体现在睡眠期鼾声和憋气消退,无间歇性缺氧,SpO2正常,如应用PSG监测时,最佳效果要求AHI<5次/h,最低SpO2>90%;白天嗜睡明显改善或消失,其他伴随症状如抑郁症显著好转或消失;相关并发症,如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。
4.口腔矫正器:适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者,特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用,也可作为CPAP治疗的补充治疗。禁忌证:重度颞颌关节炎或功能障碍,严重牙周病、严重牙列缺失者不宜使用。优点是无创伤、价格低;缺点是由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同,效果也不同,对重度患者疗效欠佳。其确切疗效目前尚无大规模临床研究报道。
5.外科治疗:仅适合于手术确实可以解除上 气道阻塞的患者,需要严格掌握手术适应证。可选用的手术方式包括悬雍垂腭咽成形术(UPPP)及改良术、下颌骨前徙术及颌面部前徙加舌骨肌切断悬吊术。一般认为这类外科治疗仅适合于上气道口咽部阻塞并且AHI<20次/h者,而对肥胖者及AHI>20次/h者不适用。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者,可以考虑在应用CPAP治疗1～2个月,其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下试行UPPP手术治疗。术前和术中严密监测,术后必须定期随访,如手术失败,应使用CPAP治疗。
6.药物治疗
(1)抗高血压药物治疗:对于阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压患者,抗高血压治疗是有益的。目前尚无证据表明有任何特殊的抗高血压药物能够直接减轻睡眠呼吸暂停的严重程度,药物治疗的研究相对较少,且样本量偏小,降压药物疗效目前还存在争议,降压药物种类的选择和具体目标水平尚缺乏相关证据,有待进一步研究证实。按照目前的抗高血压治疗的方法,应该使24h昼夜血压得到平稳控制,尤其对于那些有夜间血压增高的患者,降低其夜间血压更为重要。有些降压药物可以对抗睡眠呼吸暂停产生高血压的机制,比如针对交感神经的激活,或是肾素血管紧张素醛固酮系统活性的增强,采用抑制药物治疗,降压的同时可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障碍的水平。理想的降压药物是在有效降低血压的同时,又能减轻睡眠期间呼吸暂停程度的药物。
可选用的药物: ①首先推荐肾素血管紧张素系统阻断剂类降压药物(ACEI和/或ARB),ACEI能明显降低患者24h收缩压和舒张压,对睡眠各阶段(NREM和REM)均有降压作用,且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构的作用,可降低AHI,对纠正患者血压昼夜节律紊乱具有良好的影响。另有研究提示,缬沙坦、氯沙坦与氢氯噻嗪的复合制剂海捷亚能有效地降低夜间高血压(尤其是呼吸暂停后血压的升高),同时减少呼吸睡眠紊乱指数,降低迷走神经和交感神经张力。 ②钙通道阻滞剂(CCB)虽有一定的治疗作用,但对REM期的血压无明显降低作用。
不宜选用的药物: ①β-受体阻断剂:OSAHS患者夜间缺氧可造成心动过缓,β-受体阻滞剂可使支气管收缩而增加呼吸道阻力致夜间缺氧更加严重,进一步加重心动过缓甚至导致心脏停搏,故应慎用可导致心率减慢和心脏传导阻滞作用的β-受体阻断剂。 ②可乐定:这一类中枢性降压药物可加重睡眠呼吸紊乱,以及具有镇静作用的药物可加重OSAHS,不宜选用。但也有报道,可乐定可以抑制REM,从而降低了来自REM期的呼吸暂停事件进而减轻夜间低氧血症。
(2)抗血小板治疗:睡眠呼吸暂停相关性高血压患者血液黏稠度增高,应给予抗血小板治疗。对于高血压患者,已证明阿司匹林或其他抗血小板药物可显著降低心脑血管疾病相关的致死率和致残率,显著改善患者预后。
八、治疗后的随访
1.血压的随访:治疗OSAHS(包括CPAP和手术治疗)后,要密切观察患者的血压变化,对血压达到治疗标准的患者应及时减少或停用降压药物,并鼓励患者坚持治疗,增强对CPAP治疗的依从性。对手术患者的血压要长时间随访和监测,避免患者术后血压下降,而呼吸暂停复发后血压再度升高。
2.CPAP治疗的随访:给予CPAP治疗过程中,要进行CPAP压力调定,必要时应行CPAP压力的再调定,以保证患者长期治疗依从性。最初3个月,以后每6～12个月要定期复查CPAP的治疗压力,酌情调整CPAP治疗参数。一般连续治疗1～3个月后作疗效评价。
3.口腔矫正器及外科手术的随访:治疗后3个月、6个月应复查PSG,以了解其疗效,对于不能耐受或效果不佳的患者应尽快改用疗效更肯定的治疗方法,如CPAP等。
九、临床建议
1.高血压伴肥胖,或伴夜间打鼾明显、夜间呼吸暂停,以及明显颌面部解剖异常者,建议行ABPM和PSG监测,以确诊是否存在睡眠呼吸暂停相关性高血压,并进行病情程度分级。
2.根据患者的不同情况制定个体化治疗方案。改变生活方式是治疗的基础,对AHI在5～15次/h的患者,建议口腔矫正器治疗;轻度OSAHS(AHI5～15次/h)但白天嗜睡等症状明显者,以及中、重度OSAHS患者(AHI>15次/h),建议给予CPAP治疗;上气道口咽部阻塞并且AHI<15次/h者,建议专科就诊以决定是否适合手术治疗。
3.降压治疗首选ACEI或ARB,同时研究也证明肾素-血管紧张素系统阻断剂(RASI)的固定复方以及CCB也可以应用于此类患者,在ABPM和PSG监测指导下,可适当调整用药剂量和用药时间,对夜间血压增高的高血压患者建议在睡前服用药物。慎用中枢镇静催眠药。
4.治疗后要严密观察血压的变化,定期进行CPAP压力调定、口腔矫正器及外科手术治疗效果的随访,对疗效进行评价。
